Macht Übung den Meister? Bei Ärzten nicht!

In jeder anderen Berufsgruppe ist der Grundsatz, dass Übung den Meister macht, selbstverständlich. Jeder Lehrling, jeder Student bekommt das mehrmals in seiner Ausbildung gesagt. Dass man einmal gelerntes schneller vergisst, wenn man es nicht häufig anwendet, dürfte auch zu diesen Grundsätzen gehören. Nur bei Ärzten ist man anderer Meinung. Warum sonst wehren sich Kliniken seit Jahrzehnten mit Händen und Füßen gegen Mindestmengen? Dennoch ist mit dem Urteil des Bundessozialgerichts für Mindestmengen ein wichtiger Schritt gemacht worden.

Mindestmengen bedeutet, dass z. B. eine Operation in einer Klinik mindestens X mal im Jahr gemacht werden muss. So eine Regelung beschließt der G-BA:

Der Gemein­same Bundes­aus­schuss (G-BA) ist das oberste Beschluss­g­re­mium der gemein­samen Selbst­ver­wal­tung der Ärzte, Zahn­ärzte, Psycho­the­ra­peuten, Kran­ken­häuser und Kran­ken­kassen in Deut­sch­land.

Er bestimmt in Form von Richt­li­nien den Leis­tungs­ka­talog der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung (GKV) […] Darüber hinaus besch­ließt der G-BA Maßnahmen der Quali­täts­si­che­rung für den ambu­lanten und statio­nären Bereich des Gesund­heits­we­sens.

Die Mindestmengenregelung liest sich wie folgt (Hervorhebungen von mir):

Zweck der Regelungen ist insbesondere:

1. Die Erstellung eines Kataloges planbarer Leistungen nach den §§ 17 und 17b KHG, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist sowie die Festlegung von Mindestmengen je Ärztin, Arzt oder Krankenhaus und  Ausnahmetatbeständen gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V.

[…]

Ziele der Mindestmengen

Orientiert am Nutzen für die Patientin und den Patienten verfolgt die Vorgabe von Mindestmengen insbesondere folgende Ziele:
1. Gewährleistung einer angemessenen Versorgungsqualität sowie die kontinuierliche Verbesserung des Versorgungsniveaus.
2. Die Anwendung der nach diesen Regelungen festgelegten Mindestmengen darf nicht zur Gefährdung einer angemessenen flächendeckenden Versorgung und nicht zu einer Verschärfung bereits bestehender Unterversorgung führen.
3. Die Mindestmengenregelung darf nicht im Widerspruch zur jeweils gültigen Weiterbildungsordnung stehen.

Mit dem Urteil vom Bundessozialgericht ist es nun zulässig, dass die Krankenkassen vom Krankenhaus, sollte es die erforderliche Mindestmenge unterschreiten, die Kosten für die Eingriffe zurückfordert. Im konkreten Fall ging es um die Knie-TEP (Kniegelenk-Totalendoprothesen). Ein Krankenhaus hatte geklagt, da sie nicht der Ansicht sind, dass Übung den Meister macht.

Dabei birgt die sehr geringe Anzahl von 50 Knie-TEP im Kalenderjahr pro Betriebsstätte auch Gefahren. Sie ist viel zu niedrig angesetzt. Wenn man mal ausrechnet, dass jeder Chirurgen, bei 3 Chirurgen im Haus die Knie-TEP machen,  nur ein bis zwei Operation im Monat durchführen, so ist das ein Witz. Außerdem führt es dazu, dass jedes Haus am Ende des Jahres, oh Wunder, genau 50 oder mehr Knie-TEPs operiert hat. Das damit auch Operationen durchgeführt werden, die eigentlich nicht nötig gewesen wären, erklärt sich von selbst. Nehmen wir mal die Charité als Vergleich mit einem Landkrankenhaus, so wird deutlich wie sinnlos der Bezug auf das Krankenhaus ist, da die Charité wesentlich mehr Chirurgen hat, als das Landkrankenhaus.

Um die Fehlanreize so niedrig wie möglich zu halten, müssten wir also mindestens mit einer Mindestmenge von 200 Knie-TEP/Jahr rechnen. Damit das nicht auf einmal herein bricht, kann man das auch im Durchschnitt auf 5 Jahre festlegen. Damit sich die Größe des Krankenhaus nicht auswirkt, muss man die Zahlen auch direkt auf den Chirurgen beziehen, mit Einführung der lebenslangen Arztnummer. Aber solche Überlegungen passen leider nicht ins ökonomische Konzept von Krankenhäusern. Eine Hürde, die nicht spielend zu überspringen ist, ist mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft nicht zu machen. Das sieht man auch daran, dass sie für jeden Eingriff, der mit einer Mindestmenge versorgt werden soll, auf den wissenschaftlichen Beweis pochen, dass Übung den Meister macht. Dabei gibt es neben der Übung auch die Erfahrung, die mit nicht-routinemäßigen Vorfällen einhergeht, zu berücksichtigen. Das heißt, dass eine Knie-TEP bei einem 20-jährigen Skifahrer weniger Risiken birgt, als bei einem 55-Jährigen Herzinfakt-Patienten. Solche Fällen muss man auf dem Tisch gehabt haben, um damit umgehen zu können.

Weiterhin stellt sich bei der Mindestmengenregelung die Frage, was genau eine ‚Gefährdung einer angemessenen flächendeckenden Versorgung‘ bedeutet. Es wird per se unterstellt, dass Patienten alle planbaren Eingriffe in unmittelbarer örtlichen Nähe zu ihrem Wohnort haben wollen. Wenn man Patienten allerdings fragt, so erhält man häufig die Antwort, dass sie für schwerwiegende seltene Eingriffe durchaus bereit sind einige Kilometer mehr zurückzulegen, als wenn sie nur zum Hausarzt gehen. Diese Frage bleibt aber bei der Abwägung überhaupt nicht berücksichtigt. Darum kann man die „notwendige“ örtliche Verteilung von Abteilungen/Krankenhäusern/etc. gerade so engmaschig fordern, dass genau alle Abteilungen erhalten bleiben. Praktisch, nicht wahr?

Alle Regelungen und Richtlinien, die der G-BA aufstellt, sind quasi freiwillig zu verstehen. Keiner kann durch Sanktionen die Mitglieder der Selbstverwaltung zwingen, ihre eigenen Regeln umzusetzen. Zwar stehen die Grundlagen dieser Regelung im Gesetz, die das Gesundheitsministerium erarbeitet. Ob und wie diese Gesetze umgesetzt werden, entscheiden aber alleine die Mitglieder selbst. Es gibt keine Kontrollen, keine Sanktionen. Der Gesetzgeber hat einmal ein Gesetz verabschiedet, welches eine zeitliche Frist zur Umsetzung angesetzt hat, denn sonst kann sich der G-BA alle Zeit der Welt lassen. Das hat dem Gesetzgeber aber keine Freunde unter den Mitgliedern der Selbstverwaltung gebracht. Darum haben sie sich von dieser Idee wieder verabschiedet. Der politische Lobbydruck auf die Regierung ist groß, da die Selbstverwaltung den größten Arbeitgeber Deutschlands vertritt, das Gesundheitswesen.

Das führt dazu, dass bei den Mindestmengen sich in den letzten Jahren nichts geändert hat. So zeigt eine Studie dass sich nach der Einführung der Mindestmengen kein Krankenhaus dazu entschlossen hat einen Eingriff nicht mehr durchzuführen, weil sie die Mindestmengen unterschreiten. Erst mit dem Urteil des Bundessozialgerichts die Aussetzung der Mindestmengenregleung aufzuheben, können die Kassen ab sofort das Geld von den Krankenhäusern zurückfordern. Das ist das einzige Druckmittel.

Fazit

Mindestmengen sind wichtig. Es sollte sie bei viel mehr Eingriffen geben. Leider sind sie viel zu niedrig und nicht arztgebunden angesetzt.

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